PCWG4 atualiza critérios de resposta e progressão em ensaios clínicos de câncer de próstata

O Prostate Cancer Working Group 4 (PCWG4) apresentou atualizações nas recomendações para avaliação de resposta e progressão em ensaios clínicos de câncer de próstata. As novas diretrizes refletem mudanças profundas no cenário terapêutico da doença, marcado pelo uso mais precoce de terapias hormonais de nova geração, novas modalidades de imagem e maior integração de biomarcadores.

Uma das mudanças conceituais mais relevantes propostas pelo grupo é a revisão da terminologia tradicional baseada em “castration-sensitive” e “castration-resistant”. Esses termos foram definidos em uma era em que a principal intervenção hormonal era a privação androgênica isolada. No cenário atual, em que muitos pacientes recebem moduladores da via do receptor de androgênio (ARPI) ainda nas fases iniciais da doença, o PCWG4 propõe uma nomenclatura mais precisa:

• androgen pathway modulator–sensitive disease
• androgen pathway modulator–resistant disease

Essa mudança busca refletir melhor a biologia tumoral após exposição às terapias hormonais modernas e tornar a classificação da doença mais alinhada com o contexto terapêutico contemporâneo.

Integração do PET com PSMA
Outra atualização importante é o reconhecimento do papel crescente do PET com PSMA na avaliação da doença. O exame apresenta sensibilidade significativamente superior aos métodos convencionais para detecção de metástases e tem sido amplamente incorporado na prática clínica e em estudos.

No entanto, o PCWG4 ressalta que a maior sensibilidade do PET pode levar à identificação de lesões muito precoces, potencialmente antecipando a classificação de progressão em ensaios clínicos. Por esse motivo, o grupo recomenda cautela na interpretação desses achados e defende que os critérios de progressão sejam aplicados de forma padronizada também nesse contexto.

Nesse sentido, o PCWG4 sugere que princípios utilizados na avaliação por cintilografia óssea também sejam considerados quando se utiliza PET-PSMA, incluindo a necessidade de confirmação adequada de novas lesões antes de definir progressão verdadeira.

O grupo também recomenda que a progressão baseada exclusivamente no PET PSMA ainda precisa ser validada de forma prospectiva, antes de ensejar mudanças na conduta médica.

Regra dos “>5” e progressão óssea
O grupo também propôs a chamada regra dos “>5”, para determinação de progressão em cintilografia óssea, não exigindo a confirmação em cintilografia óssea subsequente. Esse conceito foi desenvolvido para evitar interpretações equivocadas relacionadas ao fenômeno de flare ósseo, observado após início de terapias eficazes. Quando 6 ou mais lesões ósseas forem detectadas na cintilografia óssea, a regra do 2+2 não se aplica, já podendo ser declarada a progressão.

Regra dos “>5” e PET PSMA
Essa mesma regra se aplica à progressão pelo PET PSMA, com surgimento de 6 ou mais lesões novas em osso, linfonodos ou pulmão no PET PSMA sendo declarada progressão. O grupo recomenda cautela na interpretação de mudanças no SUV ou volume tumoral no PET PSMA. Lesões viscerais não pulmonares como fígado ou adrenal não seguem essa regra, sendo declaradas como progressão a partir do surgimento de 1 lesão nova.

Dissociação entre PSA e progressão radiográfica
Outro ponto enfatizado pelo grupo é a dissociação entre PSA e progressão radiográfica observada em terapias modernas. Alguns tratamentos podem produzir reduções significativas do PSA sem impacto imediato nas imagens, enquanto outros podem alterar padrões radiográficos sem mudanças proporcionais nos níveis de PSA. Por esse motivo, o PCWG4 reforça que alterações de PSA isoladamente não devem definir progressão, devendo sempre ser interpretadas em conjunto com dados clínicos e radiológicos.

Progressão deve ser reportada por domínio de acordo com o exame realizado
Uma recomendação central do PCWG4 é que os diferentes tipos de progressão não sejam agregados em um único desfecho global. Em vez disso, o grupo recomenda que os estudos reportem separadamente:

• progressão baseada em PSA, ctDNA ou outros biomarcadores circulantes
• progressão em cintilografia óssea
• progressão em imagem convencional
• progressão por PET PSMA ou  outras imagens moleculares
• progressão radiográfica
• progressão clínica

Essa abordagem permite compreender melhor os diferentes mecanismos de falha terapêutica e melhora a interpretação dos resultados dos ensaios clínicos.

De forma geral, o PCWG4 propõe um modelo mais integrado e contemporâneo para avaliação de resposta e progressão em câncer de próstata, buscando padronizar endpoints em estudos clínicos modernos e facilitar a comparação entre diferentes terapias e estratégias de tratamento.

Apresentador: Andrew J. Armstrong (Duke University, Estados Unidos).